Was bewirkt Stimulation im Wachkoma?

Übergangsphasen

In der Rehabilitation schwerst hirnverletzter Menschen ist es wichtig zu unterscheiden, ob sich ein Patient tatsächlich im Wachkoma befindet oder ob er sich bereits in einer Übergangsphase zur Wachheit, dem so genannten „minimally conscious state“ befindet. Das Wachkoma kann von dem Zustand des „minimally conscious state“ durch klare Kriterien getrennt werden. Ein Patient in der Übergangsphase versucht, auf Fragen mit Lautäußerungen zu reagieren, er zeigt je nach Situation angemessene Reaktionen wie Lächeln oder Weinen, er sieht bewegten Objekten oder Personen nach und kann diese auch für mehrere Sekunden fixieren. In einigen Fällen kann er sogar schon nach Gegenständen greifen und diese kurzfristig festhalten. Gemeinsam mit einem Wachkoma-Patienten zeigen diese Patienten noch eine wechselnde Wachheit mit überwiegender Schläfrigkeit.

Neue Diagnostik misst Hirnleistung

Dank moderner bildgebender Diagnostikmethoden wie der Positronen-Emissions-Tomographie oder der funktionellen Kernspintomographie kann man das Gehirn bei der Arbeit beobachten und feststellen, welche Teile des Gehirns bei einem Patienten aktiv sind.

Derartige Untersuchungen an Wachkoma-Patienten zeigen, dass das Ausmaß erhaltener Gehirnaktivität sehr unterschiedlich sein kann. Das Spektrum reicht hier von einem zu 65 % erhaltenen Stoffwechsel des Großhirns bis hin zu einer deutlichen Reduktion der Hirnaktivität mit nur wenigen Aktivitätsinseln. Die Untersuchungen zeigen jedoch auch, dass vor allem Unterbrechungen von Verbindungen zwischen den verschiedenen Hirngebieten zu einem Wachkoma führen. Insbesondere die Verbindungen zwischen dem Mittel- und Großhirn sind bei fast allen Patienten betroffen und nehmen daher eine Art Schlüsselfunktion ein.

Gehirnaktivitäten

Um die Hirnaktivität von außen anzuregen, werden häufig so genannte sensorische Stimulationen durchgeführt. Multisensorische Stimulationsprogramme gehen davon aus, dass durch eine gezielte Reizung einzelner oder mehrer Sinnessysteme eine Aktivierung des Gehirns sowie eine Verbesserung der Reizübertragung auf Nervenzellebene erreicht werden können. Obwohl solche Stimulationstherapien inzwischen weltweit zum Standard gehören, gibt es bisher keine wissenschaftliche Beweise dafür, dass hierdurch tatsächlich eine dauerhafte Verbesserung der Hirnaktivität erreicht werden kann.

Sinnesreizung

Neben den Stimulationsverfahren gibt es seit einigen Jahren auch einen weiteren Therapieansatz, der statt einer Stimulation die Regulation der Sinnesreizung in den Vordergrund stellt. Bei der Regulationstherapie geht man davon aus, dass Wachkoma-Patienten eine herabgesetzte Kapazität für die Verarbeitung von Sinnesreizen haben und deshalb Stimulationen über längere Zeiträume nicht viel bewirken können. Statt einer dauerhaften Sinnesstimulation mit unterschiedlichen Reizen wird in der Regulationstherapie ein gezielter Wechsel zwischen Stimulation und Ruhe durchgeführt.

Ergänzt werden Stimulations- bzw. Regulationsprogramme häufig durch eine medikamentöse Therapie mit aktivitätssteigernden Substanzen. Positive Effekte wurden hier vor allem für Amantadin und Methylphenidat nachgewiesen.

Um den Einfluss sensorischer und pharmakologischer Stimulation bei Wachkoma-Patienten zu untersuchen, wurden in der Neurologischen Klinik Bad Aibling verschiedene physiologische Maße der Aktivierung während sensorischer Stimulation gemessen. Während Patienten entweder die Stimme naher Angehöriger oder weißes Rauschen hörten, wurden die Hautleitfähigkeit, die Herzfrequenz und die Muskelaktivität des Stirnmuskels abgeleitet. Als dritte Stimulationsart wurde eine taktile Massage des Armes nach den therapeutischen Regeln der taktil-kinästhetischen Stimulation durchgeführt. Da aus ethischen Gründen keinem Patienten die Gabe stimulierender Medikamente vorenthalten werden sollte, wurden pharmakologisch stimulierte Patienten mit Patienten verglichen, die aufgrund medizinischer Gründe (z. B. erhöhte Gefahr epileptischer Anfälle) keine pharmakologische Stimulation bekommen konnten.

Aktivitätenzunahme

Unsere Ergebnisse zeigen bei der Mehrheit der Patienten, dass vor allem Berührung (also in diesem Fall taktil-kinästhetische Stimulation) zu einer deutlichen Aktivitätszunahme führt. Des weiteren erwies sich die Hautleitfähigkeit als äußerst sensibles Maß. So zeigten beispielsweise mehrere Patienten eine Abnahme der Hautleitfähigkeit, während sie die Stimme ihrer Angehörigen hörten. Dagegen nahm die Hautleitfähigkeit während unspezifischen Rauschens und Berührung zu.

Was bewirken Medikamente?

Was bewirkt eine zusätzliche pharmakologische Stimulation? Erfreulicherweise konnten wir bei den Patienten, die mit einem stimulierenden Medikament behandelt wurden, eine erhöhte Grundaktivität feststellen. In Bezug auf die Reaktionsmuster zeigte sich jedoch kein Unterschied zwischen den pharmakologisch stimulierten Patienten und den Patienten ohne eine zusätzliche medikamentöse Behandlung. Das heißt, dass eine erhöhte Aktivierung nicht unbedingt auch zu einer besseren Reaktivität bei sensorischer Reizung führt. Dies ist vermutlich auf die kurzzeitige Dauer der akustischen und taktilen Stimulationen zurückzuführen. Um eine eventuelle verbesserte Reaktivität des Patienten festzustellen, sind sehr wahrscheinlich längere Beobachtungszeiträume (z. B. über eine Stunde) notwendig.

Komapatienten verstehen Angehörige

Zusammenfassend lassen sich aus unseren Ergebnissen mehrere Rückschlüsse für die Diagnostik und Therapie von Wachkoma-Patienten ziehen. Erstens scheint die Aktivität der Schweißdrüsen (Hautleitfähigkeit) ein sehr sensibles Maß zu sein und könnte daher in Zusammenhang mit der Stimme eines Angehörigen gut als zusätzliche Methode zur Beurteilung der akustischen Wahrnehmungsfähigkeit eines Wachkoma-Patienten eingesetzt werden. Inwieweit jedoch ein Patient tatsächlich die gesprochenen Inhalte eines Angehörigen versteht oder nur auf die Stimme und Klangmelodie des Angehörigen reagiert, ist ungewiss. Bisherige Untersuchungen hierzu lassen vermuten, dass im Rahmen eines Wachkomas nur die Stimme erkannt werden kann. Zweitens haben unsere Ergebnisse gezeigt, dass Berührung und die Stimme naher Angehöriger gegenläufige Effekte zeigen. Während die Stimme eines Angehörigen einen beruhigenden Einfluss auf den Patienten ausübt, führt eine körperorientierte Reizung zu einer Aktivitätserhöhung. Dies überrascht weder Experten noch Laien, jedoch wurde dies in dieser Form bisher noch nicht nachgewiesen. Im Sinne einer Regulationstherapie erscheint es daher sinnvoll, beide Methoden im Wechsel durchzuführen, um hierdurch einen Dialogaufbau zum Patienten, wie er bereits von Herrn Zieger vorgeschlagen wurde, anzubahnen.

Dipl.-Psych. Dr. phil. habil. Ingo Keller