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In der deutschen medizinethischen Debatte der letzten 15 Jahre konnte oft der Eindruck entstehen, als seien Patientenverfügungen und die rechtliche Zulässigkeit von Sterbehilfe eng mit einander verkoppelt.
Das ist keineswegs so: Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten greifen, wenn PatientInnen nicht mehr selbst entscheiden können – und sie greifen keineswegs nur, wenn es um den nahenden oder herbeizuführenden Tod geht.
Sterbehilfe ganz allgemein ist dagegen etwas, was auch Patientinnen wünschen (oder ablehnen), die sich durchaus noch artikulieren können. In Deutschland wird unterschieden zwischen (grundsätzlich verbotener) aktiver
Sterbehilfe, (grundsätzlich, aber nicht in jedem Einzelfall erlaubter) passiver Sterbehilfe und der so genannten indirekten Sterbehilfe. Der Bundesgerichtshof unterscheidet zudem zwischen Hilfe im Sterben und
Hilfe zum Sterben, die weit vor der eigentlichen Sterbephase einsetzen kann. Außerdem spielt der assistierte Suizid eine gewisse Rolle in der rechtlichen Debatte.
Gesetzliche Neuregelung
Das Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts (kurz: Patientenverfügungsgesetz) ist am 1. September 2009 in Kraft getreten. Es regelt – anders als landläufig wahrgenommen – nicht nur die Patientenverfügung,
sondern verändert das gesamte Recht der medizinischen Behandlung nicht einwilligungsfähiger Patienten. Es beeinflusst damit auch die Debatte um Sterbehilfe, da viele Menschen in ihrer letzten Lebensphase nur eingeschränkt
oder gar nicht einwilligungsfähig sind.
Das neue Gesetz gilt, wie sich aus § 1901a Abs. 3 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) ergibt, „unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung“. Grundlage für die Entscheidung des Betreuers eines nicht einwilligungsfähigen
Patienten ist dabei neuerdings eine zu Zeiten der Einwilligungsfähigkeit verfasste Patientenverfügung, wenn diese die gegenwärtig zu treffende Behandlungsentscheidung gültig regelt. In diesen Fällen ist der Betreuer ein
Vollstrecker der vom Patienten selbst formulierten Behandlungs- oder Nicht-Behandlungsentscheidung. Oder mit den Worten der neuen gesetzlichen Vorschrift: Der Betreuer „hat dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung
zu verschaffen“. Moralische Überlegungen spielen hier keine Rolle – so wie beim einwilligungsfähigen Patienten die behandelnde Ärztin ja auch keine Zwangsbehandlung machen kann, nur weil sie den Verzicht
auf eine Operation ethisch bedenklich findet. Von Bedeutung ist allein, ob die Patientenverfügung den Fall regelt, in dem eine Entscheidung getroffen werden muss, und ob sie nicht widerrufen worden ist.
Angelpunkt: mutmaßlicher Wille
Häufiger und dann auch schwieriger sind Konstellationen, in denen es keine oder jedenfalls keine gültige Patientenverfügung nach § 1901a Abs. 1 BGB gibt. Aber auch in diesen Fällen kommt es nach § 1901a Abs. 2 BGB
nicht auf ethische Überlegungen des Behandlungsteams oder des Betreuers an, sondern auf den mutmaßlichen Willen des betroffenen, einwilligungsunfähigen Patienten: Auf dessen Grundlage hat der Betreuer "zu entscheiden,
ob er in eine ärztliche Masnahme nach Abs. 1 einwilligt oder sie untersagt."
Der mutmasliche Wille ist vom Betreuer zum Entscheidungszeitpunkt auf Basis tatsächlicher Anhaltspunkte zu ermitteln - damit sind, auch wenn das nicht ausdrücklich erwähnt wird, Anhaltspunkte aus einer Zeit gemeint, in
der die betreffende Person einwilligungsfähig war. Als tatsächliche Anhaltspunkte dienen dabei nach § 1901a Abs. 2 BGB insbesondere frühere mündliche und schriftliche Äußerungen, ethische und
religiöse Überzeugungen sowie sonstige persönliche Wertvorstellungen, beispielsweise also auch eine nicht valide, weil zu allgemeine oder einen anderen Fall regelnde Patientenverfügung . nicht
aber die Frage, ob der Patient gegenwärtig Schmerzen empfindet.
Wenn Anhaltspunkte fehlen
Den mutmaßlichen Willen zum Dreh- und Angelpunkt einer solchen Entscheidung zu machen, kann dabei mehr Probleme mit sich bringen, als es auf den ersten Blick scheinen mag. Anders als der tatsächliche
Wille, der vom Patienten selbst geäußert wird, wird der mutmaßliche Wille von außen erschlossen. Zwar macht das Gesetz Vorgaben, welche Faktoren in erster Linie zu berücksichtigen sind.
Die Gesetzesbegründung verlangt auch, dass der mutmaßliche Wille konkret-individuell gebildet wird - der Ruckgriff auf allgemeine Wertvorstellungen, die auch kaum jemals gerichtsfest zu ermitteln sein dürften,
ist hier nicht zulässig. Oftmals wird aber das zugrundeliegende individuelle "Material" an Äußerungen und geäußerten Überzeugungen nicht sehr umfassend und bei Anlegung strenger Masstäbe
nicht hinreichend differenziert und konkret sein.
Das Gesetz hat den Fall aber nicht geregelt, dass ein mutmaßlicher Wille, zum Beispiel aufgrund mangelnder konkreter Hinweise, nicht festgestellt werden kann. Aus der Gesetzesbegründung lässt
sich allerdings entnehmen, dass der Gesetzgeber einen solchen Fall immerhin fur möglich gehalten hat: "Kann ein ... Wille des Betreuten auch nach Ausschöpfung aller verfügbaren Erkenntnisse
nicht festgestellt werden, gebietet es das hohe Rechtsgut auf Leben, entsprechend dem Wohl des Betreuten zu entscheiden und dabei dem Schutz seines Lebens Vorrang einzuräumen." (BTDrs. 16/8442, S. 16, linke Spalte, 4. Abs).
Das klärt allerdings noch nicht die Frage, wie streng die Anforderungen an die Feststellung eines mutmaßlichen Willens sind bzw. mit welch hohem Maß an Sicherheit er ermittelt werden muss:
Reicht es unter "Ausschöpfung aller verfügbaren Erkenntnisse", wenigstens einige Anhaltspunkte zu haben, die mit einem "hohen Maß an Wahrscheinlichkeit" einen Willen vermuten lassen?
Oder müssen substantiierte und genaue Erkenntnisse vorliegen, die die Grundlage bieten, über den Willen des Betreuten "mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit" zu mutmaßen?
Während fur die erste Auffassung sprechen konnte, dass damit in einer Situation der Beweisnot wenigstens auf den Willen des Betreuten Bezug genommen wird, spricht für die zweite Auffassung, dass es
hier um die hohen Rechtsgüter Leben und körperliche Unversehrtheit geht, für die der Staat auch eine Schutzpflicht hat.
Viele Probleme gerade nicht gelöst
Deutlich ist jedenfalls, dass das neue Recht zwar einen Weg durch die juristischen Probleme bahnen kann, dass es aber viele Schwierigkeiten gerade nicht löst. Die Diskussion um die Auslegung der Vorschriften
birgt daher gerade in Fällen, wo es um Sterbehilfe bei nicht einwilligungsfähigen Menschen geht, einiges an sozialpolitischem und ethischem Sprengstoff in sich.
(c) Oliver Tolmein
geb. 1961, ist Fachanwalt für Medizinrecht
und seit Jahren mit Fragen der Sterbehilfe
und Sterbebegleitung befasst.
Erschienen in "Dr. med. Mabuse", Nr. 185 (Mai/Juni 2010),
Schwerpunkt: Hilfe beim Sterben, Seite 26-27
www.mabuse-verlag.de
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