Das Pflegeleistungsergänzungsgesetz in der ambulanten Betreuung von Menschen im und nach Wachkoma

Fälschlicherweise ist die Meinung entstanden, diese Leistungen wären nur für Menschen, die an einer „Demenz“ erkrankt oder in eine Pflegestufe eingestuft sind, verfügbar. Das ist ein Irrtum! Jeder Betroffene, der jemals im Rahmen eines Einstufungsverfahrens durch die Gut­achter der Pflegekasse erfasst wurde, hat Anspruch auf diese Leistungen der Pflegekasse, wenn erhebliche Einschränkungen der Alltagskompetenz während der Begutachtung festgestellt wurden.

Auch wenn es nicht für eine Einstufung in eine Pflegestufe reicht, weil kein oder nur ein zu geringer Hilfe­bedarf an unterstützenden Maßnahmen der Grundpflege (Körperpflege) besteht und es somit nicht zu einer Zahlung von Pflegegeld durch die Pflegekasse kommt, besteht dennoch der Anspruch auf Leistungen nach dem Pflegeleistungsergänzungsgesetz.

Es lohnt sich somit, gegebenenfalls eine Begutachtung durch die Mitarbeiter des medizinischen Dienstes über die zuständige Pflegekasse der Krankenkasse zu beantragen, um eine eventuelle Anspruchs­berech­tigung nach dem Pflegeleistungsergänzungsgesetz feststellen zu lassen.

Was bedeutet „eingeschränkte Alltagskompetenz“?

In einer dem jeweiligen Alter entsprechenden Entwicklung vom Säugling zum Erwachsenen erwirbt ein Mensch Alltagskompetenzen, die es ihm ermöglichen, als Erwachsener eigenständig und eigen­verantwortlich ohne fremde Hilfe sein Leben zu meistern.

Bereits in der Entwicklungszeit vom Kind zum Erwachsenen werden entsprechend der jeweiligen Entwick­lungsstufe auch von Kindern schon in einem gewissen Umfang, dem jeweiligen Alter ent­sprechend, gewisse Alltagskompetenzen vorausgesetzt.

Kindern und Jugendlichen, denen es aufgrund angeborener oder erworbener Erkrankungen geisti­ger, körper­licher oder psychischer Art nicht möglich ist, diese Alltagskompetenzen durch die elter­lich–er­ziehe­ri­sche Begleitung und allgemeine Lernprozesse durch Kindergarten- und Schul­auf­ent­halte auf Dauer zu erlernen, bleiben langfristig in ihrer Alltagskompetenz eingeschränkt.

Eine anderer Fall ist, dass Kinder oder Erwachsene ihre bereits erworbene Alltagskompetenz auf­grund von Unfall oder schwerer Erkrankung wieder verlieren. Typisch dafür ist das Krankheitsbild Demenz, auf das – wie oben angemerkt – viele das Pflegeleistungsergänzungsgesetz beschränkt sehen. Die Symptome treten aber in gleicher oder sehr ähnlicher Form auch bei Menschen mit ande­ren Erkrankungen auf, vor allem eben auch bei Menschen im oder nach Wach­koma auf. Viele von ihnen sind somit dauerhaft und umfassend auf die Hilfe und Unterstützung durch Betreuungsper­so­nen angewiesen. Dieser Personenkreis, Erwachsene, aber auch schon Kinder, können somit zu den Anspruchsberechtigten dieser Leistungen der Pflegever­sicherung zählen!

Unabhängig vom Alter des Betroffenen bedeutet eine dauerhafte, erhebliche Einschränkung der Alltags­kompetenzen für die pflegenden und betreuenden Angehörigen eine nicht unerhebliche physische wie auch psychische Belastung. Um diesen Menschen jeden Alters begleitende Hilfen an­bieten zu können, wurden die Leistungen für niedrig-schwellige Betreuungsangebote von vormals 470,-- € im Jahr auf nunmehr 1200,-- bis 2400,-- € im Jahr angehoben.

Welche Leistungen werden finanziert?

Dieses Geld wird ausschließlich bereitgestellt, um Betroffenen gegebenenfalls neben Pflege, Thera­pie und Eingliederungsmaßnahmen Betreuungsleistungen zukommen zu lassen und unter anderem bei der Pflege durch Angehörige diesen zu ermöglichen, sich stunden- oder tageweise eine „Aus-Zeit“ zu nehmen.

Einige Beispiele aus dem Leistungsspektrum, die als Einzel- oder Gruppenbe­treuungs­leistungen an­geboten werden können:

• Stundenweise Beaufsichtigung und Beschäftigung im Hause, damit die betreuenden Ange­hörigen auch einmal allein etwas unternehmen können

• Bereitstellung einer Begleitperson, wenn Angehörige auf Grund schwerer Erkrankung oder Behinderung des zu Betreuenden einer helfenden Begleitung bedürfen

• Vorlese-, Bastel-, Spiel-, Hörspiel- und Filmnachmittage, Spaziergänge und Ausflüge

• Gemeinsame Planung und Durchführung von kleinen Festen als Gruppenveranstaltung

• Begleitung ins Schwimmbad, ins Kino, in den Tierpark, zum Stadtbummel usw.

• Individuelle Patienten bezogene Beratung und Schulung pflegender Angehöriger zur Sinn bringenden Freizeitgestaltung

Diese Auflistung ist mitnichten vollständig oder abschließend. Der Fantasie für die Ausgestaltung von Be­treuungs­an­geboten und einer sinnvollen Freizeitgestaltung sind keine Grenzen gesetzt.

Bei der Ausgestaltung der Leistungen ist allerdings sorgfältig darauf zu achten, dass dieses Geld nur zweckgebunden für Betreuung verwendet werden darf. Es darf auf keinen Fall verwendet werden

• für die Erbringung pflegerischer Leistungen bei Pflegebedürftigen

• als Ersatz für ärztlich verordnete Therapien (Ergotherapie, Logopädie oder Physiotherapie)

• es darf auch nicht in Konkurrenz zu bewilligten Maßnahmen der Eingliederung treten

Wer darf / kann diese Leistungen erbringen?

Die Leistungen werden durch ambulante Pflegedienste erbracht, die für die Erbringung ein Betreu­ungs­konzept bei den Pflegekassen eingereicht haben.

Hinweis: Es entsteht in keiner Wei­se für den zu Betreuenden oder seine Angehörigen durch die Inan­spruch­nahme dieses Betreuungsan­gebotes eine Verpflichtung, bei dem Pflege­dienst, der diese Betreu­ungsange­bote anbietet, weiter­füh­rend pflege­rische Leistungen in Anspruch zu nehmen!

• Krankenschwestern

• Pflegehelfer

• Zivildienstleistende

Nach Schulung und unter fachlicher Beglei­tung durch die Fachkräfte des Pflegedienstes können ehren­amtliche Helfer an Betreuungsaufgaben herangeführt werden. Die Bereit­schaft zum Ehrenamt soll somit gestärkt werden.

Wie werden diese Leistungen abgerechnet?

Je nach Qualifikation der eingesetzten Betreuungsperson werden die zu erbringenden Leistungen nach einem festen Stundensatz mit den Angehörigen oder gesetzlichen Betreuern direkt abge­rech­net. Gegen Vorlage der Quittung wird dieses Geld durch die Pflegeversicherung bis zum bewillig­ten Höchstbetrag zurückerstattet.

Damit niemand finanziell in Vorleistung treten muss, gibt es alternativ auch die Möglichkeit, dass der Pflege­dienst durch den zu betreuen­den oder seinen gesetzlichen Vertreter eine Abtretungser­klärung erhält und dann anhand eines Leistungsnachweises die erbrachte Leistung direkt mit der Pflegekasse abrechnet.

Voraussetzungen für die Inanspruchnahme

Gemäß der gesetzlichen Neuregelung können Personen, die aufgrund demenzbedingter Fähig­keits­störungen, einer geistigen Behinderung oder einer psychischen Erkrankung einen erheblichen Be­treu­ungsbedarf haben, bis zu 200,-- € monatlich für Betreuungsangebote in Anspruch nehmen. Für diesen Leistungsanspruch – das wurde bereits ausgeführt – muss keine Pflegestufe vorliegen!

Um Leistungen zu erhalten, müssen allerdings erhebliche Einschränkungen in den Alltags­kompe­tenzen vorliegen. Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheb­lich ist, sind folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend:

1. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereichs (Weglauftendenzen)

2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen

3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen

4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation

5. Im situativen Kontext inadäquates Verhalten

6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzu­nehmen

7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maß­nahmen als Folge einer therapieresistenten Depression (s. a. Depressionen > Allgemeines) oder Angststörung

8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabge­setz­tes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführen

9. Störung des Tag-Nacht-Rhythmus

10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren

11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen

12. Ausgeprägt labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten

13. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosig­keit aufgrund einer therapieresistenten Depression.

Bei jeder Begutachtung des medizinischen Dienstes werden im Formulargutachten die Einschrän­kun­gen der Alltagskompetenz durch den Gutachter erfasst. Sowohl die Begutachteten selbst wie auch stell­ver­tretend die pflegenden Angehörigen oder Betreuer haben das Recht, jederzeit Einblick in das Gutach­ten des MDK zu erhalten. Dieses muss auf Antrag von der zuständigen Pflegekasse der Kranken­kasse zugesandt werden.

Höhe der zu bewilligenden Leistungen

Für den Betreuungsbetrag gibt es 2 Kategorien:

1. Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des MDK bei der Be­gut­achtung wenigstens in 2 Bereichen, davon mindestens einmal aus den Bereichen 1 bis 9, dauer­hafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt.

   In diesem Fall erhält der Betroffene den Grundbetrag von maximal 100,- € monatlich.

2. Die Alltagskompetenz ist in erhöhtem Maße eingeschränkt, wenn der Gutachter des MDK bei der Begutachtung wenigstens in 2 Bereichen, davon mindestens einmal aus den Berei­chen 1 bis 9 und zusätzlich in mindestens einem der Bereiche 1 bis 5, 9 oder 11 dauerhafte und regelmäßige Schädi­gungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt.

   In diesem Fall erhält der Betroffene den erhöhten Betrag von maximal 200,- € monatlich.

Wie finde ich den passenden Anbieter?

Rufen sie bei Ihrer Krankenkasse an! Alle Anbieter ergänzender Pflegeleistungen sind bei den Pfle­ge­kassen der Krankenkassen gelistet.

Sollte es in Ihrer Nähe ein Pflegeberatungsbüro oder einen Pflegestützpunkt geben, werden auch diese In­stitutionen Ihnen anhand eines Verzeichnisses die Anbieter benennen können.

Informieren Sie sich bei mehreren Anbietern über das angebotene Leistungsspektrum.

Monika Hamester,
Pflegedienst "Ihr Pflegedienst"
Sirksfelde 2008